O uso consciente do plano de saúde e o modelo de coparticipação são alguns dos principais pontos para manter o equilíbrio financeiro de uma operadora de saúde. Saiba mais.

Um dos principais desafios das operadoras de saúde é a realização de uma gestão eficiente que dê maior equilíbrio econômico aos seus negócios. Mas o resultado não depende apenas da operadora. O uso consciente do plano de saúde por parte dos beneficiários é um dos principais fatores que afetam a estabilidade financeira da operadora.

Neste artigo, eu vou falar um pouco sobre a importância do uso consciente do plano de saúde e como ele influencia na saúde financeira da operadora. Acompanhe.

Cuidados importantes na operação de planos de saúde

Alguns dos cuidados que são de extrema importância na operação de planos de saúde, são:

• Controle da sinistralidade;
• Implementação de planos com menor mensalidade;
• Conhecimento sobre o mercado, concorrência e operadora;
• Comparação de índices internos com os de mercado ou concorrentes;
• Controle da despesa administrativa;
• Controle das despesas com comercialização.

Sobre o primeiro item (controle de sinistralidade), ao analisarmos o comportamento e a utilização dos planos de saúde, visualizamos, em muitas oportunidades, o crescimento da frequência de exames e consultas, que reflete diretamente no índice de sinistralidade.

Uma das alternativas para buscar o controle na utilização é o foco comercial em produtos com fator moderador de coparticipação, que é a modalidade em que o beneficiário paga diretamente à operadora um valor ou percentual previamente estabelecido no momento da assinatura do contrato após a realização de determinados procedimentos.

O “fator” SUS

Ainda nessa questão de coparticipação, existe outro ponto importantíssimo que é o ressarcimento ao SUS.

Ao descobrir que sua utilização no SUS não incide diretamente a coparticipação, o beneficiário busca, quando possível, a rede pública de saúde. Entretanto, ele não leva em conta que os gastos serão repassados ao seu plano (e esses gastos, muitas vezes, vêm com valores muito mais altos do que se fossem realizados na rede credenciada), e que invariavelmente incidirão no cálculo geral de reajuste de seu plano.

Em suma, a coparticipação é uma das ferramentas necessárias para a sobrevivência de um sistema de gestão de planos de saúde nos moldes como conhecemos hoje, mas ela tem que ser aplicada com critérios bem estabelecidos e muitos estudos.

Uso consciente do plano de saúde

O repasse de informações aos beneficiários e o uso consciente do plano de saúde são outros dos pontos de grande importância para a manutenção da saúde financeira da operadora.

Muitas vezes, eles (beneficiários) não sabem, por exemplo, que os resultados dos exames devem ser entregues ao médico o mais rápido possível e que consultas após intervalo de 30 dias geralmente geram uma nova cobrança. Além disso, a escolha do especialista no Guia Médico também é confusa para alguns beneficiários pois, na dúvida, ele deveria procurar um clínico geral.

É importante que a operadora busque conscientizar seus beneficiários que a utilização excessiva do plano de saúde prejudica a todos. Aqui na Prospera, nós procuramos sempre deixar claro para a operadora que o fator de coparticipação não pode ser tão alto que faça com que o cliente procure os cuidados médicos somente em casos emergenciais (quando os custos normalmente são muito mais altos) e também não pode ser tão baixo, ao ponto de não se cumprir ao objetivo que ele se destina, que é justamente o controle na utilização.

Considerações finais

Não podemos deixar de ponderar que o sistema de saúde suplementar é desarticulado. Isso é considerado por especialistas um dos principais motivos para o formato de Atenção Primária a Saúde – APS. Existem muitos outros desafios, como: transição demográfica, epidemiológica e nutricional; transformar informações em dados para gestão; conhecer o perfil da massa de beneficiários; cuidado coordenado em saúde; e integração da saúde ocupacional.

Atualmente, a APS vem sendo bastante discutida e, consequentemente, implementada por algumas operadoras. Essas são iniciativas muito bem-vindas, mas dependem ainda de uma mudança cultural por parte dos beneficiários. Quanto mais “pilotos” e “modelos” implementados, melhor para o resultado geral esperado.

Luiz Fernando Amaral
Gestão de Mercado

 

 

Artigos relacionados:
Controle Da Despesa Administrativa de Operadora de Saúde
Produto com Modelo de Atenção Primária de Saúde

Data da notícia: 16/07/2019