A ideia deste texto é provocar uma reflexão nos gestores das Operadoras de planos de saúde que possuem nota técnica de PEONA, reforçando o entendimento de que o atuário e a Operadora compartilham a responsabilidade pela provisão. Desta forma me propus usar uma linguagem bastante simples e redefinir conceitos que já são muito ouvidos, mas talvez não plenamente compreendidos.
Todo o tempo, beneficiários dos planos de saúde utilizam os serviços da rede credenciada, mas a conta destes atendimentos não chega para a Operadora simultaneamente. Com isso, ao apurar o resultado ao final de um mês a Operadora tem a receita completa destes clientes, mas ainda não tem todas as despesas assistenciais registradas em seu sistema, ou ainda não foram contabilizadas. Então a PEONA atua como um “adiantamento” destas despesas, para permitir que o resultado apurado pela Operadora seja o mais adequado possível, inclusive para base de tributação.
Mas se estas contas ainda não chegaram para a Operadora e ela precisa lançar contabilmente este “adiantamento”, então é preciso fazer uma previsão destas despesas que já aconteceram mais ainda não foram informadas. O modelo mais adequado para fazer esta previsão deve ser definido pelo atuário.
Após decorridos alguns meses de uma determinada data de referência, por exemplo o mês de jan/16, é possível apurar o valor real da PEONA, também chamado de EONA, que nada mais é do que a soma de todas as contas que foram apresentadas e contabilizadas pela Operadora em meses seguintes ao atendimento que gerou a própria conta. Para o exemplo de jan/16, a PEONA real são as contas contabilizadas em fev/16, mar/16, e outros meses seguintes, cujos atendimentos tenham sido realizados em jan/16, dez/15, nov/15 e meses anteriores.
Qualquer que seja o método recomendado pelo atuário, gerará sempre uma estimativa, e não absolutamente o valor exato das contas que serão apresentadas, pois se trata de uma estimativa.
Destaco, ainda, que qualquer método adotado se baseará no comportamento passado. Ou seja, em relação aos atendimentos realizados em jan/15, quantos meses levaram para que as contas fossem avisadas à Operadora? Qual foi o valor das contas que chegaram no mesmo mês, qual o valor das contas que chegaram 1 mês depois do atendimento, 2 meses, 3 meses, 12 meses depois?
Então se o atuário mede estes valores do passado para estimar a PEONA do futuro, é importante que os gestores da Operadora entendam que decisões que atrasem ou adiantem a contabilização das contas fazem com que a PEONA real mude, aumentando ou reduzindo, e a estimativa não acompanhará imediatamente estas decisões.
São exemplos de decisões que impactam no valor da PEONA real: definição de período de corte para contabilização das contas médicas, mudanças no processo de auditoria que antecipem ou adiantem a contabilização, decisão de não reconhecer algum montante de despesas para “melhorar” o resultado de algum mês, entre outras ações que ocorrem frequentemente.
Se umas destas ações forem tomadas e a PEONA real for afetada, como a estimativa se baseia no comportamento observado no passado, o valor previsto poderá ser inconsistente (muito inferior ou muito superior ao valor real), e a ANS poderá questionar a adequação do método, quando na verdade foram os dados reais da Operadora que sofreram alterações não aleatórias.
Nestes casos, se o motivo desta alteração da PEONA real for uma mudança de processo que ocorre de forma irregular em relação às normas contábeis definidas pela ANS (como, por exemplo, a postergação na contabilização de contas já conhecidas pela Operadora), o atuário não terá argumentos para justificar à ANS a razão pela qual estimou um valor e a PEONA real foi muito diferente.
Desta forma, sempre que a Operadora tiver a intenção de mudar seus processos que afetem o reconhecimento das contas médicas, deve compartilhar com o atuário para planejarem a melhor forma de estimar a provisão no período de transição.
Equipe de Gestão Atuarial
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Data da notícia:
05/01/2017