1. Contexto e Objetivo
Com a Resolução Normativa nº 541/2022, a ANS definiu que a cobertura para os procedimentos ambulatoriais relacionados a Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia passa a ser ILIMITADA a partir de 01/08/2022 para todos os beneficiários de planos de saúde, desde que sejam indicados por profissional habilitado.
Dessa forma, o objetivo deste relatório é apresentar a análise da Prospera | Funcional em relação ao impacto financeiro frente ao fim dos limites de cobertura para os procedimentos citados, a fim de preparar as Operadoras para futuros custos assistenciais.
2. Base de Dados
Para a elaboração da análise, foram considerados dados de diversas fontes a fim de obtermos parâmetros assertivos, sendo observado:
- Prevalência de enfermidades por categoria da CID10 na população brasileira economicamente ativa em 2019 e 2020, conforme dados públicos do Ministério do Trabalho e Previdência, relacionadas às DUTs estabelecidas pela ANS para cobertura das terapias em análise.
- Quantidade e custo assistencial por procedimento e beneficiário nos anos de 2019, 2020 e 2021, conforme “Anuário de Custos de Planos de Saúde - ACPS Prospera | Funcional”, com as informações de cerca de 1,3 milhões de vidas.
3. Metodologia
A partir da base de dados do ACPS no período de 2019 a 2021, apuramos o custo médio e a quantidade de cada procedimento de interesse¹ realizada por beneficiário, e classificamos os usuários entre “Dentro do Limite” e “Superior ao Limite”, de acordo com as respectivas Diretrizes de Utilização (DUTs) que estavam vigentes até 31/07/2022.
¹Sessões e consultas em Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia.
¹Sessões e consultas em Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia.
No caso das DUTs que estabelecem limites diferenciados de acordo com a enfermidade, foi considerado um limite ponderado conforme a prevalência de cada CID10 relacionado.
Para estimar a quantidade de procedimentos que seriam realizados sem a interferência das limitações, extrapolamos a utilização dos beneficiários classificados como “Dentro do Limite” de acordo com a média observada para o grupo que teve utilização “Superior ao Limite”. Por fim, a partir da quantidade ajustada, mas mantendo o valor de custo médio de cada procedimento, calculamos o custo extrapolado por beneficiário:
A partir da base ajustada, apuramos o custo por beneficiário com os procedimentos de Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia esperado diante do fim das limitações de cobertura, e pudemos estimar o impacto financeiro global esperado:
4. Resultado
Diante de todo o exposto, considerando que os beneficiários que ficaram restritos às limitações dispostas nas Diretrizes de Utilização revogadas pela RN nº 541/2022 passarão a ter utilização semelhante à daqueles que não foram expostos aos limites de cobertura para Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia, estimamos que o custo mensal do beneficiário que passa por esses tratamentos aumente, em média, R$ 46,50.
Apesar de observarmos um aumento expressivo no custo de tratamento por beneficiário, as despesas oriundas dos procedimentos de interesse representam apenas 0,89% da despesa assistencial total. Dessa forma, estimamos um impacto global de 1,87% sobre os custos assistenciais das Operadoras de Planos de Saúde.
Uma vez que as consultas e sessões em Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia são procedimentos ambulatoriais, não é esperado impacto sobre os custos hospitalares. Não obstante, o impacto sobre os custos ambulatoriais foi estimado em 3,28%.
Destaca-se que o Impacto Financeiro estimado considera apenas a expectativa de sobreutilização dos beneficiários que já realizavam os procedimentos em Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia.
O estudo apresentado se trata de uma avaliação global sobre a base de dados do ACPS Prospera | Funcional, podendo o efeito variar de acordo com o perfil de utilização dos beneficiários e o portfólio de produtos de cada Operadora, principalmente em relação a presença de Fator Moderador.
Além disso, outros pontos sensíveis são a negociação da remuneração acordada entre as Operadoras de planos de saúde e seus prestadores de serviço e o nível de verticalização dos atendimentos em Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia.
Emiliana Leite Pereira
Atuária MIBA 2.329
Mateus Salles Rocha
Mateus Salles Rocha
Atuário MIBA 3.360
Taís Melo Torres
Atuária MIBA 3.508
Gestão Atuarial
Prospera Consultoria | Funcional Health Tech
Data da notícia:
25/08/2022