Direcionamento de Rede

 

Na busca constante do controle das despesas assistências e consequentemente do controle da sinistralidade, as operadoras ao longo dos anos, estudam constantemente as diversas possibilidades de produtos, em destaque em 2018 dos Planos chamados APS (Atenção Primária a Saúde) e seus mecanismos de regulação.


O direcionamento ou referenciamento de rede consiste na exigência de que a realização de consultas, exames e terapias sejam sempre encaminhados pela operadora na rede credenciada ou referenciada indicados.

Esse mecanismo tem como objetivo canalizar a demanda dos procedimentos, para prestadores de serviço com os quais a operadora tem acordos mais vantajosos e podem ser utilizados também para direcionamento/encaminhamento do beneficiário para prestadores assistenciais mais assertivos, parceiros e qualificados.

A precificação dos produtos que as operadoras comercializam são baseadas em cálculos atuariais cujo objetivo é garantir o equilíbrio entre o risco assumido pela operadora e as mensalidades cobradas de seus beneficiários.

Esses cálculos atuariais são baseados na expectativa de custos médios dos eventos atendimentos por sua rede de prestadores, alinhados aos mecanismos de regulação previstos em cada produto, além das demais premissas essenciais para a formação do preço.

Muitos de nossos clientes nos questionam da legalidade de mecanismo direcionamento, antes de mais nada é importante ressaltar que a ANS é taxativa em afirmar que as operadoras não podem reir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato. Ressalto também a importância de se observar as regras de garantias de atendimento prevista na RN 259, que estabelece prazos máximos para atendimento assistencial aos beneficiários.

Sobre o mecanismo de direcionamento de rede, baseados na legislação vigente informamos que as operadoras de planos de saúde não podem:

  • impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência;
  • diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano;
  • negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora;
  • exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou Odontológica; e
  • exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições legais em vigor.

Em relação as demais obrigações das operadoras, alertamos:

  • informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade;
  • encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos adotados e os critérios para sua atualização;
  • quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse;
  • garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para definição dos casos de aplicação das regras de regulação, no prazo máximo de 1 dia útil a partir do momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizar urgência;
  • quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização prévia, garantir a definição do impasse através da junta constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo usuário), por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará à cargo da operadora.

Recomendo a análise das resoluções pertinentes, ajustes operacionais necessários para garantir a correta aplicação do mecanismo e a elaboração do contrato considerando as regras do direcionamento de rede. Você pode contar com a Prospera para a correta precificação do seu produto e também para seguir as recomendações anteriores.

Lenisa Spinola
Gestão de Negócios


Leia também:
Tendências em saúde para serem acompanhadas em 2019
 


Data da notícia: 24/01/2019

TOP