Na busca constante do controle das despesas assistências e consequentemente do controle da sinistralidade, as operadoras ao longo dos anos, estudam constantemente as diversas possibilidades de produtos, em destaque em 2018 dos Planos chamados APS (Atenção Primária a Saúde) e seus mecanismos de regulação.
O direcionamento ou referenciamento de rede consiste na exigência de que a realização de consultas, exames e terapias sejam sempre encaminhados pela operadora na rede credenciada ou referenciada indicados.
Esse mecanismo tem como objetivo canalizar a demanda dos procedimentos, para prestadores de serviço com os quais a operadora tem acordos mais vantajosos e podem ser utilizados também para direcionamento/encaminhamento do beneficiário para prestadores assistenciais mais assertivos, parceiros e qualificados.
A precificação dos produtos que as operadoras comercializam são baseadas em cálculos atuariais cujo objetivo é garantir o equilíbrio entre o risco assumido pela operadora e as mensalidades cobradas de seus beneficiários.
Esses cálculos atuariais são baseados na expectativa de custos médios dos eventos atendimentos por sua rede de prestadores, alinhados aos mecanismos de regulação previstos em cada produto, além das demais premissas essenciais para a formação do preço.
Muitos de nossos clientes nos questionam da legalidade de mecanismo direcionamento, antes de mais nada é importante ressaltar que a ANS é taxativa em afirmar que as operadoras não podem reir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato. Ressalto também a importância de se observar as regras de garantias de atendimento prevista na RN 259, que estabelece prazos máximos para atendimento assistencial aos beneficiários.
Sobre o mecanismo de direcionamento de rede, baseados na legislação vigente informamos que as operadoras de planos de saúde não podem:
Em relação as demais obrigações das operadoras, alertamos:
Recomendo a análise das resoluções pertinentes, ajustes operacionais necessários para garantir a correta aplicação do mecanismo e a elaboração do contrato considerando as regras do direcionamento de rede. Você pode contar com a Prospera para a correta precificação do seu produto e também para seguir as recomendações anteriores.
Lenisa Spinola
Gestão de Negócios
Leia também:
Tendências em saúde para serem acompanhadas em 2019
Data da notícia:
24/01/2019