Cobertura de transtorno mental ser tratada como acidente pessoal
O que significa a cobertura de transtorno mental ser tratada como acidente pessoal, de acordo com a nova cobertura do Rol da ANS?
Conforme estabelecido na nova normativa que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021), “para fins de cobertura, prazos de carência e CPT, as lesões auto-infligidas e as automutilações, praticadas por portadores de doenças mentais, com ou sem intenção de suicídio, são consideradas como acidente pessoal.”
O que isso quer dizer? Muitos viram, mas poucos compreenderam a fundo a disposição na normativa, especialmente sobre as consequências.
Pois bem. Entendo que a disposição sobre as lesões decorrentes dos transtornos mentais serem considerados, para todos os fins, como acidente pessoal está muito relacionado com o que estamos vivendo atualmente, por conta da pandemia.
Acidente pessoal – o que é
Para entender sobre as consequências, primeiro é importante esclarecer que acidente pessoal é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte ou a invalidez permanente total ou parcial, segundo a Superintendência de Seguros Privados – SUSEP.
Bem como é relevante esclarecer que a ANS não define na regulamentação do setor o que é acidente pessoal, razão pela qual podemos utilizar, por analogia, o conceito estabelecido pela SUSEP para tanto.
No mais, é importante lembrar que, de acordo com a CONSU nº 13/98, que regulamenta como se darão os atendimentos de urgência e emergência pelas operadoras, especialmente durante os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária - CPT, no plano com cobertura hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
Com efeito, conforme nova redação, quando o beneficiário precisar de um atendimento em pronto socorro para as lesões auto infligidas e as automutilações, com o sem a intenção de suicídio, em razão de algum transtorno mental, o beneficiário terá a cobertura integral após 24 horas da assinatura do contrato.
E não mais a cobertura limitada às 12 primeiras horas ambulatoriais ou até que ocorra a necessidade de internação em tempo menor que as 12 primeiras horas, como nos casos de urgência e emergência que não sejam decorrentes de acidente pessoal. Ocasião em que a operadora pode deixar de se responsabilizar pelas despesas do atendimento caso haja necessidade de realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar.
Nesse sentido, é possível entender, principalmente hoje em dia, que em razão do momento que estamos vivendo de pandemia e do consequente isolamento social, o transtorno mental pode ser caracterizado como acidente pessoal, pois estamos todos sujeitos aos efeitos da pandemia, os quais, de certa forma, em resumo, são externos e súbitos.
Portanto, não se trata mais tão simplesmente de uma doença, mas sim algo incontrolável que estamos vivenciando.
Dessa forma, perfeita a disposição da normativa da ANS, que dispõe sobre o Rol de coberturas obrigatória por parte das operadoras, em colocar a cobertura das lesões decorrentes da falta de saúde mental como acidente pessoal, para todos os fins de carências e CPT.
São as minhas considerações.
Natalie Martins
Gerente de Regulação
Data da notícia:
08/06/2021