TISS e os diferentes modelos de remuneração

TISS e os diferentes modelos de remuneração

A Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) é um padrão obrigatório a ser cumprido pelos players da saúde suplementar, visando o compartilhamento padronizado dos dados de atenção à saúde dos beneficiários. Uma parte importante da TISS é o envio das da despesas relacionadas ao atendimento assistencial dos usuários de planos de saúde.

Na saúde suplementar, por muito tempo o fee for service (quando há o pagamento aos prestadores diretamente vinculado à realização de um procedimento/evento), foi o principal modelo de remuneração praticado pelas operadoras de planos de saúde (OPS), entretanto, apesar ainda de sua alta representatividade, o sistema vem explorando outros modelos de remuneração, como o capitation e o orçamento global.

Frente a este cenários, muitas OPS que estavam acostumadas a enviar as guias da TISS com o valor pago para realização do procedimento ou evento, ao começarem a praticar diferentes modelos de remuneração, os quais não estão vinculados à utilização direta do beneficiário, ficam confusas em como realizar à transmissão.

Primeiramente é importante esclarecer que a o padrão TISS é organizado em cinco componentes, os quais podem ser visualizados no link:

 

  • Organizacional: relacionado às regras operacionais.
  • Conteúdo e Estrutura: relacionado à arquitetura dos dados.
  • Representação de Conceitos em Saúde: relacionado às codificações dos itens assistenciais, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS).
  • Segurança e Privacidade: relacionado aos requisitos mínimos de proteção das informações.
  • Comunicação: relacionado aos meios e métodos de transmissão das informações.

 

Para o contexto indicado, para a transmissão da assistência relacionada a diferentes modelos de remuneração (não relacionados ao procedimentos), conforme explicitado no componente organizacional vigente na data desta publicação (versão novembro/2021), os eventos devem ser informados detalhadamente, entretanto o seu valor deve ser zerado, exceto nos casos em que há complementação ou bonificação em algum procedimento específico.

A declaração do valor deverá estar relacionada no bloco das “informações de contratação por valor preestabelecido”, se assim for, bem como responder aos campos “modelo de remuneração” e “Valor informado do modelo de remuneração” do bloco das “Informações de atendimento”.

Dessa forma, é sempre recomendando que a partir de qualquer mudança nos processos ou no negócio da operadora, que impacte nas informações a serem enviadas, bem como das atualizações da própria TISS, os componentes sejam consultados para esclarecer os pontos necessários.

 

Mateus Salles Rocha


Data da notícia: 25/01/2022

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