Recebe muito processo de judicialização por conta de reajuste supostamente indevido?
Que tal mudar esse status em 2021 e reduzir processos de judicialização?
Reajustes supostamente indevidos podem gerar processos de judicialização. Saiba como evitar esse tipo de entrave ou até mesmo ter sucesso em processos já iniciados.
Se tem uma coisa que sai totalmente do controle da uma operadora de saúde é quando um processo é movido contra ela no âmbito judicial. Algo que vem sendo cada vez mais frequente e virou hábito.
Isso traz impactos significativos. Tanto no aspecto financeiro quanto no aspecto da imagem da operadora. Geralmente causa reflexos em todo o segmento. E os motivos são diversos: de reajuste mal calculado (ou até devido, porém o beneficiário de sentiu prejudicado) a medicamentos e cirurgias internacionais.
Com a falta de conhecimento técnico e regulatório, a atuação do judiciário, muitas vezes desrespeitando cláusulas contratuais firmadas, traz riscos à sustentabilidade do setor e a toda regulamentação determinada pela ANS.
Isso acontece porque o juiz – considerando que ele tem poder de decisão sobre a saúde do indivíduo e que essa decisão pode culminar em vida ou morte – acaba por impor as obrigações pleiteadas às operadoras, supondo seu maior poder econômico, mesmo não tendo culpa no cartório.
Dessa forma, se isenta o juiz de sua responsabilidade, caso algo de ruim venha a acontecer ao beneficiário, ignorando assim toda uma cadeia de processos e determinações que fazem com que o segmento tenha seu funcionamento coerente.
Por isso, o beneficiário que entra na justiça, pleiteando seja lá o que for, tem a certeza de que seu pedido será atendido, pois em média, menos de 20% dos casos possuem algum parecer técnico ou regulatório, evidenciando pouca informação que justifique consistentemente as decisões. Isso causa instabilidade, pois vai de encontro às normativas da ANS.
O setor de saúde suplementar, possuindo regras tão importantes como mutualismo, sinistralidade, cobertura dos contratos, fundamentos atuariais etc, exige análises mais criteriosas e pareceres técnicos robustos, consistentes e que demonstrem por A + B toda a sua razão de ser quando pleiteado um direito que nem sempre está incluído no cenário.
Aqui na Prospera | Funcional, recebemos diversas solicitações de elaboração de pareceres de apoio técnico para perícia, cujo o processo judicial advém de beneficiários ou empresas clientes das operadoras, que se sentem prejudicados por reajustes aplicados supostamente “abusivos”, mas que com um parecer completo de análises e argumentos fundamentados e consistentes, conseguem sentença favorável a ela.
Como evitar judicialização devido a reajuste mal calculado
Um processo que venha de um beneficiário ou empresa contratante talvez não seja possível evitar, porém existem algumas ferramentas que podem auxiliar a operadora a obter o reajuste ideal para determinado contrato, mitigando assim os riscos de perder uma ação movida referente a esse assunto.
A Prospera | Funcional possui uma ferramenta on-line chamada Renova, que avalia economicamente cada contrato coletivo da operadora ou grupo de contratos para indicar o índice de reajuste necessário para o seu equilíbrio.
A partir da ferramenta é possível ter o acesso ao resultado imediato do cálculo atuarial com total segurança. Esse cálculo é feito mediante avaliação das receitas, coparticipações e despesas assistenciais do contrato, no período desejado.
O que fazer no caso de não ter realizado cálculo para reajuste ideal e sofrer um processo
A consultoria atuarial e regulatória possui toda a expertise e domínio acerca do assunto e pode auxiliar a operadora elaborando um parecer técnico para apoio em perícia judicial.
Faz-se uma análise de todas as nuances inerentes do tema, assim como se detalha minuciosamente em relatório e com termos adequados ao caso, o que faz toda a diferença para a boa compreensão do juiz.
A Prospera | Funcional possui altas taxas de sucesso com esse tipo de demanda, evitando assim diversos prejuízos econômico-financeiros para os clientes.
Camila Antonelli
Gestão de Negócios
Data da notícia:
08/12/2020