Produto como mecanismo de regulação
Produto “porta de entrada” como mecanismo de regulação
As formas mais comuns que as operadoras utilizam para controlar a frequência e utilizações exageradas por parte dos beneficiários são os mecanismos de regulação, como:
• Co-participação: o beneficiário arca com parte do valor do procedimento
• Autorização prévia: alguns procedimentos necessitam de autorização antecipada para serem realizados
• Hierarquização de acesso: certos procedimentos e atendimentos são direcionados a determinados prestadores pré-estabelecidos pela operadora
• Franquia: valor máximo estabelecido que a operadora não tem responsabilidade
• Plano porta de entrada: possui rede restrita e médico generalista que realiza o primeiro atendimento para identificar à qual especialidade o beneficiário deverá se dirigir
Operadoras de planos de saúde buscam constantemente uma forma de controlar seus custos assistências para que tenham condições de oferecer aos beneficiários seus melhores preços e atendimentos qualificados.
Porém, com a frequência e utilização exacerbada constante, fica complicado manter os valores atrativos e competitivos.
Mecanismos de regulação no contrato
Todos os mecanismos de regulação devem estar previstos em contrato. Neste artigo, comento um pouco mais sobre um mecanismo de regulação chamado “porta de entrada”.
Os produtos “porta de entrada” são planos de saúde com características um pouco parecidas com os produtos de atenção primária à saúde, porém não são iguais.
A ideia dos produtos de atenção primária à saúde tem toda uma idealização e programação de medicina preventiva, sendo o objetivo centralizar no beneficiário toda a atenção necessária para que ele tenha um atendimento totalmente voltado à sua necessidade. No qual um médico irá acompanhar toda a sua jornada em saúde e irá direcioná-lo a todos os procedimentos e especialidades que achar necessário.
Isso para que ele tenha uma saúde de qualidade, sendo que, em longo prazo, a operadora poderá colher os frutos de ter um beneficiário tratado e bem mapeado. Além de poder visualizar e mensurar os gastos futuros no qual ele possa vir a causar e tentar evitar com o devido tratamento, já que conhece sua jornada de saúde.
Nesse caso, ao contrário do que muitos pensam, a operadora deverá primeiro investir em estrutura, equipe, marketing e conscientização do beneficiário e atendimento de qualidade, para depois colher o benefício de um custo e uma sinistralidade baixa. Ou seja, não é um mecanismo de regulação.
Já o produto “porta de entrada” é uma forma imediata de controlar custos, não exigindo grandes investimentos iniciais.
Nesse caso, a operadora vai determinar a rede de prestadores que farão parte desse produto, que será mais restrita do que os outros produtos comercializados por ela, e exigir, conforme contrato, que o beneficiário passe primeiramente em um médico generalista, para que este possa direcioná-lo ao especialista ou procedimento mais adequado.
O objetivo é ser resolutivo já nesta primeira consulta, evitando o efeito pimball de utilizações e trajetos, que vão e voltam sem sentido algum.
Porém ressalto que é necessário verificar alguns aspectos na hora de pensar em produto “porta de entrada”. São eles:
• Diferencial do produto
• Impacto da negociação entre prestador e operadora no produto
• A expectativa de utilização
• Custo de sua comercialização
• Avaliar a diluição do risco deste produto em PME e em Individual, levando em consideração a diferente aplicação de reajuste em cada modalidade de plano
Tudo isso deve ser considerado na hora de precificar o produto. Existe a possibilidade de combinar o produto porta de entrada com a coparticipação, que também é um mecanismo de regulação. Isso tudo deve estar formalizado em instrumento jurídico de forma a “blindar” a operadora de algum tipo de judicialização.
Ah, e tem mais! Por ser um produto que pode ter seu preço mais atrativo, a operadora tem mais chances junto à concorrência.
Você se interessou pelo assunto? Entre em contato comigo que podemos conversar mais.
Camila Antonelli
Gestão de Negócios
Gestão de Negócios
Data da notícia:
17/02/2021