A RN nº 518/2022 estabeleceu a obrigatoriedade da verificação e da avaliação de práticas mínimas de gestão de riscos, no mínimo anualmente, para as operadoras de médio e grande porte com exceção das operadoras Autogestão de RH, com o envio do PPA (Procedimentos Previamente Acordados), a partir do 1º trimestre de 2023 (junto com DIOPS).
Desta forma, no que diz respeito à Gestão de Riscos Legal e Operacional, o Anexo I da supracitada normativa, elenca que devem ser realizadas avaliações de práticas mínimas de gestão de riscos que envolvam, minimamente, as questões relacionadas aos processos judiciais não ganhos e demandas judiciais, às demandas oriundas da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) e de PAS (Processo Administrativo Sancionador), ao REA-Ouvidoria e aos Índices de Reclamações divulgados pela ANS.
No tocante aos “Índices de Reclamações divulgados pela ANS” é fundamental esclarecer que, com a finalidade de garantir maior transparência nas informações sobre as reclamações, bem como ampliar o acesso e conhecimento da sociedade sobre o comportamento das operadoras, a ANS disponibilizou 3 (três) indicadores que permitem comparar a atuação das operadoras, quais sejam:
Importante lembrar que a ficha técnica que contém a metodologia para o cálculo desses indicadores fica disponível no sítio eletrônico da Agência e no Portal de Dados abertos, no link a seguir https://dados.gov.br/dados/conjuntos-dados .
Contudo, essas fichas técnicas estiveram vigentes apenas até setembro/2022, já que a partir de dezembro/2022, a ANS ampliou a transparência sobre índices de reclamações, criando novos painéis interativos com o objetivo de facilitar as consultas sobre o “Índice Geral de Reclamações (IGR)” e a “Taxa de Resolutividade (TR)”, estabelecendo novas metodologias de cálculo, disponível no link https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/indice-de-reclamacoes-2.
Abaixo verifica-se o que mudou na fórmula de cálculo do IGR:
No que se refere à Taxa de Resolutividade (TR), embora a sua finalidade seja semelhante ao PFA, ou seja, apurar a capacidade de resolução consensual de conflitos entre os beneficiários e as operadoras em sede de NIP, a TR considera demandas de natureza assistencial e não assistencial, logo, mais abrangente, enquanto o PFA somente apurava as demandas de natureza assistencial. Vejamos:
Conforme informado pela ANS, esses painéis “evidenciam o desempenho do setor e das operadoras, a natureza das demandas e, ainda, um ranking com o total de operadoras por Cobertura Assistencial (médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica) e porte (pequeno, médio e grande), além da consulta individualizada por operadora.”
Ademais, considerando que há um elevado número de demandas pendente de análise para a sua finalização e classificação, foi informado que a divulgação atualizada da TR ficará sujeita à conclusão dessas demandas – atualmente é possível verificar dados até maio/2022.
Um ponto de atenção foi que, a partir da implementação dos novos painéis, os dados relacionados aos demais índices (PFA e IAP) não foram mais divulgados no sítio institucional eletrônico da ANS e no Portal de Dados Abertos do Governo é possível extrair apenas os dados até outubro/2022, com a indicação de que estão “Em manutenção”.
Com a manutenção do Portal dos Dados abertos, realizamos uma consulta por meio de correspondência eletrônica à ANS, a fim de obtermos maiores detalhes acerca da divulgação dos índices. Na ocasião, a ANS posicionou que, em breve, haveria a publicação da base de dados do IGR com a nova metodologia e os dados da Taxa de Resolutividade também seriam publicados no Portal de Dados Abertos, em formato csv.
Sobre os índices PFA e IAP a ANS informou que ainda não havia decisão definitiva sobre a descontinuidade da divulgação desses índices, mas que estavam avaliando a manutenção destes.
Além disso, ratificou que os dados de beneficiários, assim como os de reclamações, estão disponíveis no Portal de Dados Abertos para os cálculos que se fizerem necessários, conforme as respectivas fórmulas de cálculo amplamente divulgadas.
Diante da indisponibilidade dos índices e, na hipótese de eventual descontinuidade do IAP e do PFA, não se vislumbra risco quanto ao cumprimento do disposto no Anexo I, da RN nº 518/2022, tendo em vista que não há indicativo de índices, mas, tão somente, a informação de acompanhamento e avaliação, de forma genérica, dos índices de reclamações divulgados pela ANS. Ou seja, é necessário que a operadora realize as avaliações, conforme a divulgação oficial dos índices realizada pela Agência.
Nesse ponto, embora as Operadoras devam realizar o acompanhamento dos índices de reclamações, dentro das condições e mecanismos possíveis e disponíveis para consulta publicamente, é recomendável que as operadoras façam um acompanhamento preventivo das reclamações recebidas internamente, verificando as informações publicizadas no sítio da ANS e no Portal de Dados Abertos, utilizando-se das fórmulas de cálculo disponíveis, a fim de mitigar os riscos envolvidos na operação.
Afinal, as reclamações registradas pelos beneficiários na ANS são de extrema importância para as operadoras, uma vez que a NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), além de ser um mecanismo de resolução de conflitos extrajudicial entre os beneficiários e as operadoras de planos de saúde, também, pode trazer consequências muito severas às operadoras, tais como:
Inclusive, como dito inicialmente, a RN nº 518/2022, também determina como prática mínima de gestão de riscos legal e operacional, as avaliações relacionadas aos riscos existentes nas “Demandas mais recorrentes de beneficiários que motivam Notificações de Intermediação Preliminar (NIP), processos sancionadores junto à ANS”, o que reafirma a importância do acompanhamento preventivo dessas reclamações.
De toda forma, a divulgação desses índices é imprescindível para o cumprimento das avaliações de práticas mínimas de gestão de riscos, facilitando as comparações de comportamento entre as operadoras, ação fundamental para o mercado e, portanto, entende-se que o assunto carece de um posicionamento formal da ANS, haja vista a relevância da matéria para o setor.
Lembrando, ainda, que a publicização desses dados – que são dados públicos –, podem ser aproveitados estrategicamente pelas operadoras de planos de saúde, proporcionado uma ampliação da visão do cenário atual do mercado, permitindo que as operadoras adotem condutas e planos de ações de forma preventiva e assertiva, acompanhando as mudanças do setor.
Débora de Figueiredo Coelho
Especialista Jurídico
Gestão de Regulação e Atuarial
Data da notícia:
17/03/2023