Obrigatoriedade de CID ou hipótese diagnóstica nos pedidos médicos e guias TISS para autorização dos procedimentos pelas operadoras de saúde
Ao realizar um treinamento sobre as regras de atendimento e relação com os prestadores e, logo em seguida, recebi o mesmo questionamento muito relevante para o setor acerca de suposto direito da Operadora de não autorizar exames sem que tenha CID ou Hipótese diagnóstica no pedido médico, razão pela qual resolvi escrever sobre o assunto no presente artigo
Já adianto que é uma questão muito delicada que envolve a comunicação das informações de saúde, tendo em vista que, não obstante o fato de haver nas Guias TISS (Padrão TISS), que são utilizadas para troca das informações da atenção prestada entre operadora, prestadores e ANS, campo específico para inserir o diagnóstico, com base na Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão, seu preenchimento é opcional.
Por outro lado, por conta do sigilo médico, o médico não é obrigado a preencher o CID, inclusive o CFM já se manifestou nesse sentido, através da Resolução CFM nº 1.819/2007, alterada pela Resolução CFM nº 2.293/2021, a qual dispõe que é vedado ao médico preencher o número de CID concomitantemente a identificação do paciente nas guias de solicitação.
Art. 1º Vedar ao médico o preenchimento, nas guias de consulta e solicitação de exames das operadoras de planos de saúde, dos campos referentes à Classificação Internacional de Doenças (CID) e tempo de doença concomitantemente com qualquer outro tipo de identificação do paciente ou qualquer outra informação sobre diagnóstico, haja vista que o sigilo na relação médico-paciente é um direito inalienável do paciente, cabendo ao médico a sua proteção e guarda.
Parágrafo único. Excetuam-se desta proibição os casos previstos em lei.
Fonte: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2011/1976
Nesse sentido, e, ainda, considerando não haver previsão na regulamentação do setor acerca da necessidade do CID nas solicitações de exames/procedimentos, a operadora não poderá negar a cobertura ao procedimento em razão da ausência de CID ou hipótese diagnóstica.
Com efeito, caso seja possível a identificação do procedimento através da sua denominação, é recomendável que a operadora proceda a autorização da guia médica, sem a cobrança da informação do CID ou hipótese diagnóstica no pedido médico ou Guia TISS.
Ocorre que para alguns procedimentos a operadora deve avaliar se a patologia do beneficiário contempla a Diretriz de Utilização – DUT estabelecida pela ANS, motivo pelo qual a operadora obriga constar o CID ou hipótese diagnóstica para autorização do procedimento.
Entretanto, não há fundamento na regulamentação do setor para negativa nesse sentido, conforme exposto, exceto se tiver previsão no contrato de mecanismo de regulação de autorização prévia estabelecendo a obrigação de constar no pedido médico o CID.
Assim, a operadora pode fazer constar no contrato de planos, como mecanismo de regulação, a necessidade de constar o CID no pedido para obtenção da autorização prévia, além de constar no contrato com o prestador tal previsão.
Todavia, além do sigilo médico, a operadora não pode reir a atividade do médico, prática vedada pela RN 363/2014, que estabelece a contratualização entre operadoras e prestadores, razão pela qual ainda que previsto em contrato referido mecanismo de regulação, tal previsão pode ser interpretada contrária à regulamentação do setor e às normas do CFM.
A situação pode piorar quando for o caso de consulta em médico particular e acesso a rede credenciada para realizar exame, ocasião em que a operadora não possui relação contratual com o prestador.
Contudo, o que a operadora pode fazer diante de tal situação, a fim de minimizar os riscos envolvidos? A resposta é simples: A operadora, através do seu responsável técnico, pode entrar em contato com o médico assistente para esclarecer acerca da patologia do beneficiário, ou ainda, entrar em contato com o próprio beneficiário, através de ligação gravada, a fim de garantir a autorização prévia para realização do procedimento, caso haja cobertura obrigatória por parte da operadora, ou seja, desde que a patologia do beneficiário contemple a DUT da ANS.
Portanto, para um problema de comunicação a solução é a própria comunicação, ainda que de uma forma diversa da pretendida pela operadora a fim de facilitar sua operação. Nesse sentido, é importante as operadoras estabelecerem fluxos definidos para tais situações.
Essas são as minhas considerações.
Natalie Martins
Gerente de Regulação
Data da notícia:
14/09/2021