Os dados de consumo em saúde (plano médico e medicamento) dizem muito sobre o seu cliente, sabia?
Quando o assunto é gestão de saúde, um dos principais pontos de destaque é o que tange a adequada administração das informações geradas. Seja para resolver questões ligadas a problemas dos mais variados, como inconsistências geralmente presentes ou aperfeiçoamentos e enriquecimentos necessários. Independente do motivo, a verdade é que as empresas estão cada vez mais atentas aos dados gerados e as administradoras dos serviços preocupadas em serem assertivas para evitar desperdício de recursos.
Cada evento de saúde é registrado pelo prestador, que inicia a cadeia de geração dos dados. A operadora, por sua vez, recebe essa informação, efetua as devidas conferências e repassa o custo assistencial para a empresa contratante (estipulante) no final do processo, que pode acontecer de duas formas: pré-pagamento, onde o valor é pago previamente pela empresa com valor fixo mensal por beneficiário, ou pós-pagamento, em que o valor é pago posteriormente a utilização do beneficiário, com repasse do custo assistencial e acréscimo de uma taxa de administração. Independente do formato, os dados são gerados e precisam ser transformados em informações para melhorar a gestão do benefício.
Dessa forma, se faz necessário o uso de ferramentas que sejam capazes de interpretar e identificar os perfis de utilização existentes e, assim, indicar a melhor maneira de lidar com cada um deles. Basicamente, com a organização, limpeza, integração dos dados e enriquecimento de variáveis é possível identificar desde as informações da sustentabilidade financeira de uma carteira até as patologias associadas a essa população de acordo com o seu perfil de utilização. Num primeiro momento da gestão de saúde, já é possível destacar alguns perfis, como (a) os hiperutilizadores de consultas, exames e outros serviços de saúde, (b) os utilizadores dentro do esperado, que utilizam o benefício aparentemente sem desperdícios ou distorções, (c) os utilizadores de alto custo, (d) os utilizadores crônicos, identificando se os exames preventivos, de acordo com a idade e gênero, estão sendo realizados pela população exposta; e ainda os (e) que não possuem utilização no período, para identificar riscos futuros.
Não podemos deixar de destacar que além das bases das operadoras de saúde, há a possibilidade da integração de outras bases tais como: PBM (Programa de Benefício Medicamento), atestados, afastamentos, PCMSO (Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional) entre outras, que permitem enriquecer as informações e confirmar suspeitas sinalizadas em outras bases ou mesmo sinalizar patologias que não poderiam ser identificadas somente com os dados de utilização em saúde. Através de dados de PBM, por exemplo, podemos identificar e confirmar utilizadores crônicos, bem como entender se estão realizando o tratamento medicamentoso adequado de acordo com frequência de compra das drogas prescritas. Já quando integramos dados de atestados, afastamentos e ocupacionais, identificamos se as utilizações no plano de saúde estão relacionadas aos diagnósticos apontados nessas bases, facilitando a gestão da população exposta e identificando oportunidades que garantam a sustentabilidade dos benefícios sem a sua redução direta.
Independente do diagnóstico encontrado após as integrações das bases de dados, para cada situação o recomendado é definir uma estratégia específica a fim de permitir que o investimento no benefício fique dentro de patamares considerados aceitáveis.
Para gerir todo esse trabalho, contamos com o Sistema de gestão de saúde da Funcional, que possui diversas features, incluindo uma ferramenta de Business Intelligence, extremamente eficiente, que permite oferecer dados financeiros, de sinistralidade, projeção de custos futuros em razão do histórico da população, encontrar distorções de frequência e custo e contribuir de forma pragmática na gestão da rede credenciada da carteira analisada.
Os produtos da Funcional Health Tech são divididos em 3 possibilidades:
- Visão do passado: em que as análises de bancos de dados passados, direcionam estratégias gerenciais hoje.
- Visão do presente: análise das senhas de regulação médica no próprio dia em que foi solicitado pelo usuário, permitindo interferências de custo-efetividade no mesmo dia;
- Visão do futuro: a partir de modelagem matemática preditiva (Machine Learning), que antecipa comportamento de populações, prestadores e custos médicos antes mesmo de acontecer, ampliando ainda mais a capacidade de gestão sobre a carteira.
Importante destacar que todo o trabalho desenvolvido tem como objetivo fazer com que o beneficiário seja o mais bem cuidado possível, o que nos obriga a implantar uma gestão competente e que seja capaz de indicar os caminhos para a estabilidade da carteira. Não é possível pensar na questão financeira sem pensar na qualidade e, para tanto, é preciso contar com informação para balizar a tomada de decisão, seja no que tange o uso, seja nas padronizações estabelecidas pela ANS ou na definição da rede.
Juliana Assis – Gerente da Funcional Health Tech
Data da notícia:
22/07/2022