Saiba mais sobre o cenário das despesas assistenciais e modelos de remuneração que podem ajudar na sustentabilidade da saúde suplementar
Grande parte da despesa total das operadoras de planos de saúde – de 80% a 95% – é representada pelas despesas assistenciais, aquelas destinadas ao pagamento de médicos, clínicas, laboratórios, hospitais, prestadores de serviços e fornecedores de materiais e medicamentos.
Por depender da combinação do volume de utilização dos serviços pelos beneficiários (frequência de utilização), com o valor de remuneração pago aos prestadores, as despesas assistenciais geralmente crescem a índices superiores à inflação geral, uma vez que sofrem os efeitos da variação de preços dos serviços e do aumento na demanda por serviços de saúde.
Mas novos modelos de remuneração podem conter essa inflação médica. Confira.
Estudo sobre índices de despesas assistenciais
Um estudo realizado aqui pela Prospera Consultoria demonstrou que, para uma amostra de operadoras selecionadas, a inflação de 2018 – em relação a 2017 – foi de 12,77%, enquanto o IPCA acumulado no mesmo período foi de 6,75% e o IGPM foi de 6,98%.
O mesmo estudo demonstrou que, se congeladas as frequências de utilização das operadoras nos mesmos níveis de 2017, a evolução dos custos dos serviços no mesmo período teria sido de 6,32%.
O modelo mais comum de remuneração praticado entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços é o Fee For Service (FFS) e considera uma tabela de valorização por cada procedimento realizado em que a remuneração do prestador de serviço é feita a partir da soma dos valores de todos os procedimentos realizados. Sendo assim, o FFS estimula a produção de serviços que nem sempre são necessários, o que, em parte, explica o fato do volume por serviços crescer tanto de um ano para outro.
Novos modelos de remuneração para operadoras
Acredita-se que a mudança dos modelos de remuneração por procedimentos para modelos focados na geração de valor em saúde para o beneficiário seja o caminho para conter a aceleração da demanda por serviços e controlar a inflação médica. Alguns modelos alternativos ao FFS são:
- Capitation – considera a remuneração do prestador de serviços por um valor fixo por beneficiário da operadora, ajustado periodicamente, possibilitando maior previsibilidade dos gastos, além de inibir a demanda excessiva por serviços, como ocorre no FFS.
- Pagamento por Performance (P4P) – caracteriza-se pelo ajuste do montante de remuneração a ser pago ao prestador de serviços de acordo com seu desempenho em indicadores de qualidade da atenção de uma dada população. Lembrando que este modelo deve estar associado a outro específico.
- Orçamento Global – consiste na definição de um montante de recursos estimado por meio de uma programação orçamentária com valores geralmente baseados em pagamentos anteriores (série histórica) e ajustados por um fator de inflação para um período de tempo, sendo este pagamento também associado ao cumprimento de metas de desempenho.
É importante ressaltar que não há um modelo melhor ou pior, mas a combinação deles em cada tipo de prestação de serviços poderá trazer resultados positivos e conter os excessos de recursos despendidos pelas operadoras. Alguns estudos indicam que o Capitation seja o mais eficiente quando associado a atenção primária, enquanto o P4P seja melhor direcionado a atendimento de pronto socorro e especialidades médicas e o Orçamento Global pode ter melhor aderência aos hospitais de referência.
Desta forma, a sustentabilidade do setor de saúde suplementar dependerá da mudança de comportamento dos beneficiários, das operadoras e dos prestadores de serviços, seja por meio da mudança de mecanismos de redução de risco moral, mudança de modelo de remuneração, implantação de programas de atenção à saúde ou outras medidas que ainda serão criadas.
Por fim, destaco que, no início deste ano, a ANS disponibilizou o Guia para Implementação de Modelos de Remuneração Baseados em Valor, um material bastante rico sobre novos modelos de remuneração com abordagem aprofundada sobre os pontos positivos e negativos de cada modelo.
Confira o guia aqui
Italoema Sanglard
Gestora Atuarial
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Data da notícia:
05/11/2019