Questionamentos sobre a oferta de agravo
Agravo, oferecer ou não oferecer?
Constantemente, a nossa consultoria é abordada quanto a questionamentos sobre a oferta de agravo. Por esse motivo, escrevo esse artigo para contribuir no entendimento do tema e para auxiliá-los na decisão de ofertar e ou não.
O que é agravo e o que é CPT?
Agravo nada mais é do que um acréscimo temporário no valor da mensalidade, oferecido ao beneficiário que ser portador de doenças ou lesões preexistentes, para que ele tenha direito integral à cobertura.
Mesmo para os atendimentos motivados por essas doenças ou lesões que ele declarou no momento da contratação do plano de saúde.
O agravo deve ser aplicado apenas à patologia ou lesão que requeira evento cirúrgico, e/ou uso de leitos de alta tecnologia, e/ou procedimentos de alta complexidade, exclusivamente relacionados a ela.
Já a CPT (Cobertura Parcial Temporária) trata do período ininterrupto em que o beneficiário não terá direito, a partir da data da contratação ou adesão, aos Procedimentos de Alta complexidade (PAC), procedimentos cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou à lesão declarada, pelo período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
Ressalto que para os casos de opção de agravo, sua cobertura médica para os beneficiários será irrestrita, nos termos da legislação, após cumpridos os prazos de carência.
Nos casos de contratos coletivos empresariais com 30 beneficiários ou mais, não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária nos casos de doenças e lesões preexistentes, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
Quanto custa o agravo plano de saúde?
Não existe um valor exato a ser cobrado no agravo. O valor do agravo é variável de acordo com o risco estimado pela operadora para a cobertura dos eventos relacionados a doenças e/ou lesões declaradas pelo beneficiário.
Ressalto, ainda, que frequentemente recebemos solicitação de cálculo atuarial para casos em que o indivíduo já é um beneficiário da Operadora e está certo que o beneficiário realizará o procedimento, então nestes casos não se aplica o cálculo atuarial de agravo.
O cálculo, neste caso, seria similar ao de um financiamento, pois a Operadora tem uma medida do valor das despesas que serão geradas e precisa decidir se vai aceitar como “’agravo” e como vai cobrar.
O cálculo atuarial do agravo se aplica quando beneficiário contrata o plano e a Operadora sabe que existe um risco de um evento de alto custo ocorrer, mas existe uma probabilidade associada a este evento, que pode ou não ocorrer.
Operadoras são obrigadas a oferecer o agravo?
O oferecimento do agravo é opcional. Ou seja, é uma decisão da operadora, conforme consta da RN nº 162/08:
Art. 6° Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora poderá oferecer cobertura total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário.
§1º Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer CPT. O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT.
Mas para as operadoras, vale a pena oferecer o agravo?
A Prospera | Funcional não recomenda o oferecimento do agravo sob o ponto de vista atuarial e por princípios técnicos. Pois a viabilidade econômica do plano de saúde se baseia na incerteza de acontecimentos futuros, enquanto que o agravo está associado a uma grande chance de utilização dos serviços de alto custo pelo beneficiário. O que descaracteriza o risco e configura quase um financiamento do tratamento.
Se mesmo assim, oferecer o agravo for uma decisão da operadora é importante ressaltar que o cálculo para ser preciso deve condizer com a realidade de cada beneficiário. Sendo necessária a identificação dos CID’s (Classificação Internacional de Doenças) da DLP´s envolvidas, além da listagem dos códigos e valores de todos os procedimentos de alta complexidade com possibilidade de utilização em razão das doenças ou lesões pré-existentes do beneficiário ao qual será oferecida a opção de agravo.
Vale lembrar que, se oferecida tal opção, cabe exclusivamente ao consumidor decidir sobre a escolha da contratação do agravo ou de Cobertura Parcial Temporária, e sua opção deverá constar de forma clara e expressa no contrato.
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Lenisa Spinola
Gestão de Negócios
Data da notícia:
15/06/2021