A importância da Análise da Suficiência de Rede de Prestadores
Partindo do princípio de que a rede de prestadores é considerada uma característica fundamental dos produtos, em especial a rede de prestadores hospitalares, a análise detalhada de cada prestador ou minimamente dos principais se faz necessária não somente para “redução” dos recursos, mas também pode demonstrar o potencial da rede, potencial de crescimento da carteira, oportunidades de negociações com diferenciados modelos de remuneração, de direcionamento, entre outros.
A Lei dos Planos de Saúde determina que a inclusão como contratado, referenciado ou credenciado de qualquer entidade hospitalar por uma operadora para um determinado plano, implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. Isso significa que eventual rescisão contratual entre operadora e hospital jamais poderá prejudicar o consumidor
É importante ressaltar que a rede oferecida aos beneficiários deverá contemplar os serviços necessários ao atendimento de todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, observando o rol de procedimentos em vigor e que deve haver compatibilidade da oferta de serviços com a abrangência geográfica e área de atuação pretendida para cada plano de saúde.
Para analisar a suficiência da rede de prestadores, a definição de metodologia de aferição de rede é fundamental. Com a definição do método a ser considerado bem como os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde, serão identificadas as informações sobre a rede de prestadores atualmente mantida e dados sobre a evolução da carteira de beneficiários. Com isso, alguns “diagnósticos” poderão ser observados, tais como:
- Se a rede de prestadores da Operadora é suficiente, em número, para atendimento à carteira de beneficiários;
- Se há suficiência de leitos hospitalares na rede de prestadores, em cada tipo/especialidade de leitos;
- Qual a necessidade de número de leitos (convencional e UTI);
- Qual a disponibilidade de atendimentos em regime de urgência e/ou emergência a partir das referências da ANS;
- Se a quantidade de médicos da rede assistencial da Operadora, em cada especialidade, é suficiente para garantir o atendimento aos beneficiários;
Quando se analisa o cruzamento das informações de rede de prestadores é possível indicar as ações necessárias para o efetivo ajuste de rede de atendimento. Como inclusões, exclusões e atualização cadastral de prestadores.
A Prospera/Funcional pode contribuir com todo seu know how, elaborando estudos específicos e sob medida para a sua operadora, com a análise detalhada da suficiência de rede, considerando a composição da rede de clínicas, laboratórios e consultórios médicos necessários para suprir sua carteira de beneficiários ou também com análises de dados do mercado e das estratégias da Operadora para avaliar a necessidade de implantação de um recurso próprio na região onde está inserida, além de fornecer diretrizes para as ações, tendo por base as reais condições, necessidades internas e externas, os recursos disponíveis nas regiões de abrangência de cobertura de seus produtos.
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Lenisa Spinola
Gestão de Negócios
Data da notícia:
18/01/2022