Dependentes do plano de saúde podem permanecer
Nos contratos individuais ou familiares, é certo que a exclusão do beneficiário titular não extingue o contrato. Isso assegura aos dependentes do plano de saúde já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
Com relação aos planos coletivos, parecia óbvia a exclusão automática dos dependentes no caso de exclusão do beneficiário titular. Isso devido à ausência do vínculo. Ou seja, com a extinção da figura do titular no plano de saúde coletivo, que é o responsável pelo vínculo empregatício, associativo ou sindical, dependendo do plano, com a contratante.
Consequentemente, perde-se a relação do dependente com a contratante. Assim, não faz sentido o dependente permanecer no plano sem o titular responsável pelo vínculo com a contratante.
Dependentes do plano de saúde coletivos
Entretanto, com a publicação da RN 412/2016, que dispõe sobre solicitação de cancelamento do contrato do plano individual ou familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão, e, mais especificamente, até em um dos encontros da ANS, restou ratificada a
possibilidade de beneficiários dependentes permanecerem no plano mesmo sem a presença do titular. Nos termos do inciso VI do art. 15 da normativa, vejamos:
“Art. 15. Recebida pela operadora ou administradora de benefícios, a solicitação do cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar ou de exclusão de beneficiários em plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a operadora ou administradora de benefícios, destinatária do pedido, deverá prestar de forma clara e precisa, no mínimo, as seguintes informações:
VI – a exclusão do beneficiário titular do contrato coletivo empresarial ou por adesão observará as disposições contratuais quanto à exclusão ou não dos dependentes, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 18, da RN nº 195, de 14 de julho de 2009, que dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências.”
Ocorre que, se interpretarmos a RN 195/2009, de fato há previsão no sentido de que para a inclusão do dependente é necessária a participação do titular. Ou seja, somente para a inclusão é necessária a participação titular, mas não há previsão no sentido de que para a inclusão e participação do dependente é necessária também a permanência do titular.
Dessa forma, com a publicação da RN 412/2016, oportunidade em que restou ratificada a possibilidade dos beneficiários dependentes permanecerem no plano coletivo mesmo sem a presença do titular, sugerimos que, caso haja interesse da operadora em excluir os dependentes do titular que solicitou a sua exclusão, de forma automática, ou seja, ocorrendo a solicitação do titular todos os seus dependentes serão excluídos, a operadora deverá prever no sentido de que “a permanência do grupo familiar dependerá da participação do titular no plano de saúde”.
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Tal sugestão visa a garantir a perda da elegibilidade dos dependentes do plano de saúde e a consequente exclusão deles quando da solicitação da exclusão a pedido do titular, conforme acima explicitado.
Como vimos, realmente não é fácil para as operadoras acompanharem as decisões e entendimentos da ANS.
Até porque – como sempre digo por já ter vivenciado o trabalho em operadoras – quem trabalha em operadora acaba “apagando os incêndios” do dia a dia da operadora. Motivo pelo qual sempre recomendo a contratação de uma consultoria para orientação das decisões e entendimentos da agência reguladora, a fim de garantir a melhor interpretação da regulamentação do setor, considerando as entrelinhas e tudo o que há por trás das normativas da agência reguladora.
São as minhas considerações.
Natalie Martins
Gerente de Regulação
Data da notícia:
15/12/2020