A ANS esclarece que beneficiários de planos de saúde não podem ter procedimentos ou pedidos de reembolso negados pelas operadoras de planos de saúde sob a alegação de “ausência de código na Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)”.
Quando o procedimento estiver previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência ou no contrato do consumidor com o plano de saúde, a cobertura deve ser garantida pela operadora, assim como devem ser observadas as regras para a efetivação do reembolso ao beneficiário.
A TUSS é uma tabela padrão de codificação, utilizada para padronizar a troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, facilitando o registro e o processamento dos atendimentos. No entanto, trata-se de um instrumento administrativo, que não define, por si só, o direito à cobertura assistencial. Dessa forma, a eventual ausência de codificação não pode ser utilizada como justificativa para a negativa de cobertura.
A ANS reforça que a análise de cobertura deve considerar prioritariamente as regras do Rol e as condições estabelecidas no contrato do plano, e não apenas a existência de código específico na TUSS.
Caso a operadora ou o prestador de serviços de saúde negue ou adie o atendimento, o fornecimento do item solicitado ou o reembolso ao beneficiário, sob a alegação de ausência de código na TUSS ou em tabela própria, a orientação da Agência é que o beneficiário procure inicialmente a operadora para esclarecimentos.
Data da notícia:
10/04/2026