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PEONA SUS - Quem paga esta conta?
Antes de mais nada, é importante que o leitor desse texto saiba que, todo brasileiro que possui um plano de saúde, caso seja atendido pelo SUS, terá esta cobrada posteriormente da operadora com a qual possui vínculo.
Sim, esta conta entra no cálculo do reajuste do plano deste beneficiário, e entra na conta da precificação de novos planos de saúde, tornando-os mais caros.
A conta desses atendimentos realizados no SUS podem demorar até meses para chegar na operadora. Entretanto a receita que a operadora recebe é mensal, e deve cobrir todos os atendimentos já realizados no mês, mesmo que as contas ainda não tenham chegado.
Você deve estar se preguntando: se as contas não chegaram, como a operadora vai reconhecer estes valores? A resposta é: por meio das provisões.
O que é PEONA:
PEONA – Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados – nada mais é do que uma estimativa de valor de atendimentos já prestados aos beneficiários e serão comunicados à operadora.
Sendo assim, quanto mais rapidamente estas contas chegarem e forem reconhecidas pela operadora, menor será a reserva necessária para o cumprimento de obrigações.
A partir de 2020 a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS passará a exigir que as operadoras de planos de saúde também façam reserva para os atendimentos realizados pelos beneficiários na rede SUS.
A ANS fará esta conta de quanto cada operadora deverá provisionar para a PEONA SUS, havendo ainda a opção de desenvolver uma metodologia atuarial própria para este cálculo.
Embora a obrigação seja a partir do ano que vem, recentemente a ANS divulgou a estimativa dos últimos meses para esta provisão, embora a reserva precise ser feita ano que vem. A soma dos valores exigidos de todas as operadoras ultrapassa R$441 milhões. Segundo dados da ANS, nos últimos dois anos os usuários destas operadoras geraram mais de R$1,57 bilhões de despesas na rede SUS. Ou seja, mais de 27% das contas dos atendimentos realizados no SUS neste período ainda não são de conhecimento das operadoras.
A PEONA SUS divulgada pela ANS representa um aumento médio de 10% sobre as reservas que as operadoras já possuem para cobrir os eventos ocorridos e não avisados realizados nos prestadores de sua rede credenciada.
Entretanto os atendimentos realizados no SUS não chegam a representar nem 1% do total de despesas assistenciais que os usuários destas operadoras geraram nos últimos dois anos.
Estudo de Impacto da PEONA SUS
Analisamos dados de mais de 600 operadoras, segmentando por modalidade
Observou-se que os usuários vinculados às operadoras filantrópicas são os que mais demandam serviços na rede SUS (0,94% das despesas), enquanto os da seguradoras são os que menos demandam (0,21% das despesas).
Os prestadores de serviços das operadoras filantrópicas geralmente atendem simultaneamente a planos de saúde e SUS, possivelmente por isso haja um maior direcionamento dos atendimentos em relação às outras modalidades de operadoras. Já as Seguradoras operam com reembolso, oferecendo livre escolha dos profissionais aos usuários, o que facilita o acesso à rede privada e justifica a menor utilização da rede SUS.
Entretanto as operadoras que terão maior impacto nas reservas serão as cooperativas médicas, cuja PEONA SUS representa quase 17% do valor total de PEONA reconhecida atualmente.
A mesma análise por porte de operadora indicou que os usuários vinculados às operadoras menores são os que mais demandam serviços na rede SUS (0,80% das despesas), enquanto os usuários das operadoras de grande porte demandam menos (0,49% das despesas). Porém o maior impacto sobre as reservas será para as operadoras de médio porte.
Mas se a demanda por serviços dos usuários da rede SUS é tão mais baixa que a demanda na rede credenciada das operadoras, porque a reserva é tão significativa?
As operadoras otimizam ao máximo seu processo de interação com os prestadores de serviços para terem acesso às contas o mais rápido possível, inclusive com prazos contratuais sob pena de suspensão de pagamento para contas apresentadas fora dos prazos.
Já para os atendimentos realizados no SUS quem gere o processo de notificação e cobrança das operadoras é o governo, então o processo é diferente. Antes das contas chegarem às operadoras, a ANS precisará:
Desta forma a operadora não pode atuar na melhoria deste processo no intuito de reduzir seu passivo como faz com os demais prestadores de serviços.
A Prospera participa ativamente das discussões realizadas através do Comissão Permanente de Solvência (CPS) da ANS por meio o Instituto Brasileiro de Atuária, órgão que representa a classe profissional atuarial. Com uma experiência de mais de 100 Notas Técnicas Atuariais de Provisões (NTAP) aprovadas na ANS, garantimos excelência em projetos atuariais, comprovados pela fidelidade de nossos clientes!
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Data da notícia:
20/09/2019