As operações de intercâmbio, exceto o chamado intercâmbio eventual, até a publicação desta norma (Resolução Normativa nº 430) não estavam especificadas na regulamentação da ANS.
Não havia um consenso entre as Operadoras sobre como registrar estas operações, também conhecidas como intercâmbio habitual, com isso surgia sempre o questionamento sobre quem deveria reconhecer os eventos e consequentemente ser responsável pelas provisões.
A RN 430 trouxe uma mudança relevante no conceito dos eventos das Operadoras, sendo este conceito determinante para interpretarmos os impactos que a norma traz especialmente nas relações de intercâmbio.
Neste novo conceito, a ANS define eventos como “todas as despesas incorridas com o beneficiário do plano comercializado ou disponibilizado pela operadora, correspondentes a cobertura de riscos relativos a custos médicos, hospitalares e odontológicos, bem como todas as despesas incorridas com beneficiários de outras operadoras suportadas diretamente pela operadora em função de operações de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários.”
Nesta norma a ANS descreveu 3 possibilidades de compartilhamento de risco, sendo que a primeira situação descrita se refere ao intercâmbio e as demais se referem aos fundos de compartilhamento de risco e oferta conjunta de planos, que não estão no foco deste texto.
É importante observar que o tipo de intercâmbio descrito na norma como um tipo de compartilhamento de risco não inclui o intercâmbio eventual, e se refere apenas às situações em que um beneficiário que tem vínculo contratual com uma operadora é atendido por outra operadora, e por um acordo entre as operadoras, o atendimento pode ser feito de forma continuada.
Lembrando que, embora a prática de intercâmbio seja muito difundida entre as cooperativas do Sistema Unimed, onde estas operações são conhecidas como intercâmbio habitual com repasse em pré-pagamento ou em custo operacional, as operações de reciprocidade (entre as autogestões) e contratações de repasse ou de risco cedido em pré ou pós (entre medicinas de grupo e odontologia de grupo), também se caracterizam como intercâmbio continuado e estão sujeitas à RN 430.
A partir da publicação da norma, e com o novo conceito de eventos, é possível avaliar como as Operadoras que mantém operações de intercâmbio de forma continuada serão impactadas, especialmente em relação às provisões técnicas. Para isto analisaremos as situações sob ótica da Operadora exemplo:
Beneficiário tem um contrato de preço pré-estabelecido com a Operadora exemplo, mas a Operadora exemplo firma um contrato com outra operadora para garantir o acesso contínuo deste beneficiário à rede dela (intercâmbio transferido) com remuneração entre as operadoras em pré-pagamento:
Caberá à operadora que atende os beneficiários contabilizar os eventos destes como pré-estabelecidos, e consequentemente garantir as provisões técnicas. A Operadora exemplo apenas transitará com estes valores na conta de eventos pré-estabelecidos, mas o resultado da operação será nulo, não impactando na PEONA e na PESL, seja essa PEONA atuarial ou não.
Beneficiário tem um contrato de preço pré-estabelecido com a Operadora exemplo, mas a Operadora exemplo firma um contrato com outra operadora para garantir o acesso contínuo deste beneficiário à rede dela (intercâmbio transferido) com remuneração entre as operadoras em custo operacional:
Os eventos destes atendimentos não serão registrados pela Operadora exemplo, logo não farão parte da composição das provisões técnicas. Já a operadora que atende os beneficiários deverá registrá-los como eventos pós-estabelecidos, impactando na PESL.
Beneficiário tem um contrato de preço pós-estabelecido com a Operadora exemplo, mas a Operadora exemplo firma um contrato com outra operadora para garantir o acesso contínuo deste beneficiário à rede dela (intercâmbio transferido) com remuneração entre as operadoras em custo operacional:
Os eventos destes atendimentos também não serão registrados pela Operadora exemplo, logo não farão parte da composição das provisões técnicas. Já a operadora que atende os beneficiários deverá registrá-los como eventos pós-estabelecidos, impactando na PESL.
Beneficiário tem um contrato de preço pós-estabelecido com a Operadora exemplo, mas a Operadora exemplo firma um contrato com outra operadora para garantir o acesso contínuo deste beneficiário à rede dela (intercâmbio transferido) com remuneração entre as operadoras em pré-pagamento:
Neste caso as despesas destes atendimentos devem ser classificadas pela Operadora exemplo como eventos indenizáveis na modalidade de preço pós-estabelecido, mas o resultado da operação será nulo, não impactando na PESL. E pela operadora que atende o beneficiário será registada como eventos pré-estabelecidos, consequentemente haverá impacto na PEONA e na PESL.
Por fim, entendo que esta norma auxilia as Operadoras em relação a dúvidas antigas, em especial as de menor porte que por pressões comerciais acabavam sendo forçadas a reconhecer os eventos destes contratos, impactando em suas provisões e exigindo garantias financeiras que tecnicamente não lhes cabiam. Além de que, em outros casos, o risco da operação não era garantido por nenhuma parte.
Atenciosamente,
Equipe Gestão Atuarial
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Data da notícia:
01/02/2018